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一个医生的自白:消费者(DTC)基因检测与健康咨询和管理的思考

2020-08-01 05:35:17 来源:磐石网

作为一个“运动障碍与神经遗传病”专业的临床遗传医生,这些年看了很多神经退行性疾病和神经遗传病患者;作为神经内科医生也会接诊脑血管病和焦虑抑郁的患者。因此,对于疾病对人的影响,以及医生和专业人士的意见对于患者的影响,有比较真切深入的理解。

如果疾病与基因相关,包括因果关系和关联关系,医生面对这样的患者,相当于看到了基因对于个体影响的结果。以帕金森病/综合征为例,我接诊了不少中青年患者,通过询问病史,可以回顾患者的既往史和生活史,相当于站在疾病结局的时间点回看这个人的生活,相当一部分患者在症状出现前有长期不良生活方式,如果在10-20年之前对这个人进行健康管理,很可能会有不同的结局。

各种疾病对于个体的影响不同,从出生缺陷到中老年疾病,涵盖整个生命周期。基因是连接医疗和健康的纽带。目前阶段,患者(遗传病和肿瘤)的基因检测与直接面向消费者(Direct-to-Consumer, DTC)的基因检测尚有较为明显的边界,但是随着科技和行业的发展,这种界限将越来越模糊,在某些局部将会融合。

生命科学的转化应用需要面对几个问题:

1、科研成果转化临床和健康应用的前提,是需要相对高的证据级别;

2、涉及很多跨界合作,项目设计包括多个专业环节:技术开发、产品设计和应用场景的紧密连接;

3、基因检测行业的模式很多是多个机构的业务合作,之间涉及信息和数据的传递和溯源,各方具有不同的责任分工和边界;

4、公众科普和用户教育很重要,与基因科技和相关行业迅速发展相比,用户(普通消费者)对于基因检测的认识十分有限:关于基因检测——北京交通台听见栏目访谈实录。公众在概念和逻辑上与专业领域内的交流不在一个层面,很容易引起各种误解,不利于行业的健康发展。

对行业的提问

作为一个临床遗传医生,对于消费者基因检测行业有一些观察、思考和疑问,希望与行业相关方交流:

1、目前面向消费者的基因检测机构从业务模式上主要分为:To B(面向体检机构)和To C(面向个人)。

To B主要是面向体检机构,但是基因检测与传统体检项目的专业内涵区别很大,如何建立与基因数据相关的健康咨询和管理?基因检测机构与体检机构如何建立专业的连接?

To C主要是面向对于新生事物具有好奇心的青年人和高端人群,前者目前大多以偏娱乐的项目为主,后者是基于用户对于健康的意愿和投入,如何有效管理用户?

2、行业中很多机构目前的策略是先积累数据,大量基因数据的意义是什么?单独的基因数据的价值?基因检测应用于遗传病诊断的主要痛点是患者的疾病表型信息与基因数据的连接,与健康相关的消费级基因检测是否也存在个体表型(生命周期各阶段)与基因数据的连接问题?

3、数据库和知识库对于遗传病诊断至关重要,还需要很多的积累、优化和完善,消费者基因检测与疾病风险评估所参考的数据库目前是什么状态?各个机构开展的项目是否有一些基础共识与规则?

4、遗传病对于患者及其家庭具有深刻的影响,那么与健康相关的消费级基因检测对于个体及其家庭的影响将是怎样的?是否有细化专业的评估?

一些个人想法

以下是我对基因检测与健康咨询和管理行业的一些基本想法,由于没有开展深入调研,个人的专业背景也是有限的,以下内容如有不全面或者不准确之处,请专业人士指正。

理念

1、健康咨询和管理涉及的三个维度:生命周期、遗传因素、环境因素。内容和产品设计因素:(1)生命周期不同时期的需求;(2)基因数据作为参考信息评估疾病风险;(3)科学干预,提高生活质量。

2、对于疾病和健康的界定:站在临床医学和生物学角度,是不同的视角和出发点。人无完人,生物具有多样性,需要把握预测和干预的尺度,充分考量基因检测产品对于个体身心的影响,遵循“有利无害”的原则。

3、可靠的内容(可靠的信息和数据,合理的分析):基因检测方法包括SNP array,定量PCR,核酸质谱,一代测序,二代测序(panel,WES,WGS),三代测序等,具有不同的用途和性价比,质控主要包括两个方面:(1)测序的准确性;(2)评估标准的科学性:基于已有知识库/数据库,评估基因变异与疾病和性状的因果关系或者关联关系,涉及不同的证据级别。

4、可靠的渠道:在可靠的内容基础上探索建立渠道,需要上下游相关方专业的连接,各个环节信息尽可能对等,这方面在疾病诊断方面还存在不少问题,在消费者基因检测方面更需要提高。

项目/产品分类

根据生命周期不同时期的需求,直接面向消费者的基因检测可分为以下三大类:

一、出生缺陷的三级预防:与遗传病诊断密切相关,与医疗的专业连接最为紧密。如果家庭没有患病先证者,这类检测将进入消费者基因检测的范畴,更多是To B(医疗和体检机构)的模式。

1、携带者筛查的必要性:这些年看过很多遗传病患者和家系,具有不同的遗传模式。近亲婚配容易生育隐性遗传病后代,但是临床上看到的大多数情况不是近亲结婚。尽量避免严重致残疾病的致病突变传递是最为切实的医学支持,携带者筛查十分重要。需要讨论的问题包括(1)携带者筛查基因的范围;(2)携带者筛查发现问题之后的干预方式和渠道。

2、孕期筛查:NIPT 和CNV-seq,避免严重出生缺陷和影响生命质量的单基因病。

3、新生儿筛查:代谢疾病,先天性/遗传性心脏病等可早期干预的疾病。

二、新生儿基因检测:面对中国社会早教体系现状,需要从科学性(更高的证据级别)、伦理性和社会性三个方面充分考量对家长和孩子的长期影响。

(1)HLA分型:建立新生儿基因档案。

(2)药物基因:建立新生儿基因档案。

(3)免疫/过敏:探索建立新生儿基因档案,规避过敏原。

(4)营养相关:对于孩子健康成长十分重要,要求证据级别高,有助于减少喂养中的问题,包括营养过剩、饮食习惯不良造成的肥胖(小胖子成年后有很多疾病隐患),对一些食物过敏、消化不良等,需要与一些遗传病进行鉴别。

三、成人基因检测:根据与医疗和健康的关系可分为两大类。

1、娱乐和一般生活方式:

(1)祖源:中国与美国等移民国家不同,这方面的需求有限。

(2)酒精耐受:有助于避免急性和慢性酒精中毒。

(3)美容、营养、运动:主要涉及生活方式,目前阶段介于娱乐与健康之间,随着科技发展,表型与基因连接证据的积累,管理体系的建立和完善,将逐步走向健康领域。

2、与医疗连接的健康问题:亟待建立和完善专业的健康咨询和管理体系/平台,需要医生参与。

(1)药物基因、免疫/过敏:需要建立个人基因档案。

以下涉及疾病风险评估、咨询和管理,按照对于个体身心健康的影响程度,从轻到重可依次分为以下几类:

(2)常见慢性病:高血压、糖尿病、高脂血症等,为常见多发病,药物等干预方式相对比较成熟,疾病风险预测对于个体心理的影响较小。现代社会,由于各种压力及不良生活方式的影响,发病有年轻化趋势,需要尽早进行健康咨询和管理。

(3)少见慢性病:帕金森病(PD)、阿尔茨海默病(AD)等,发病率介于常见病与罕见病之间,相对来讲,PD的对症治疗方法比较多。由于多方面因素包括社会老龄化、不良环境因素和生活方式等,患病人数有增多趋势,疾病风险预测对于个体心理影响较大,与此同时,探索建立早期干预方式十分必要。

(4)急性心脑血管病:大多继发于三高(高血压、高血糖、高血脂),少数病例与特殊的基因变异有关,尽早干预十分重要。

(5)肿瘤:对于个体的生活质量和寿命具有明显影响,天平的一侧为应当尽早筛查和干预,另一侧为疾病风险预测对于个体心理影响较大。需要建立证据级别和负面影响的平衡。检测和咨询需要基于目前的医疗水平,充分考量合理的干预方式及其可及性。

(6)心理和精神疾病:对于个体和家人心理影响较大,现代社会的压力造成很多中青年人出现阶段性或者长期性焦虑抑郁倾向,这方面的疾病预测将会带来负面暗示,需要慎重。

上述项目根据对于用户的身心影响的程度进行分级,等级越高,相应的评估预测证据级别也应随之提高。在预测少见慢性病、急性心脑血管病、肿瘤和心理精神疾病时,需要基于更加充分的前期科研积累和较为完善的数据库。

咨询和管理

1、是否希望用户重视基因检测结果?健康相关项目与娱乐项目不同,后者对于个体心理和生活的影响较小,用户可以不必太在意,而前者是完全不同的。如果让用户对于健康相关项目结果也不在意,那就失去了检测的意义;如果希望用户重视检测结果,在项目产品设计时需要充分考虑对于用户的影响,以及后续的干预能力和方式。

2、根据需求建立产品系列,包括不同级别及层面的后续咨询和管理。出生后筛查和检测项目需要充分考虑长期干预管理的问题,产品的设计应包括检测-咨询-管理的流程,建立表型数据和基因数据的采集、存储、整合、分析平台,线下咨询和线上随访管理体系。

医疗体系由于历史等诸多原因,难以很快实现以患者数据为中心的线下和线上连接,而与基因相关的健康行业属于新兴行业,探索空间较大,发展更具活力。线下咨询,结合线上随访管理系统,可以成为连接表型和基因数据,连接用户教育和后续健康管理的枢纽,这方面未来希望做一些探索。

知情同意和用户教育

1、基因检测知情同意

检测前需要由专业人士明确告知用户检测内容,建立项目列表及简明扼要的介绍,让用户充分理解检测内容以及可能的结果,并评估用户的心理承受能力及检测后健康管理的依从性。基于同一系统进行检测前告知与检测后咨询,形成专业和管理闭环。

2、健康管理依从性

干预方式应具有科学性、可操作性和可及性,需要考虑用户的依从性。在医疗行业中,患者依从性对于疾病的干预治疗效果很重要,包括服药方式和生活方式等。医生不可能时时监督患者,病痛本身是一个内在强制因素,外部因素包括患者教育、社群互动影响、定期随访等,这些内外因素的作用可共同提高患者依从性。对于消费者用户的健康管理,如何建立依从性并长期维持?建立线上和线下相结合的咨询、管理、用户教育平台势在必行。

3、科普:知识和理念

公众对于基因检测的内容、意义和价值价格的认识十分模糊,这种认识水平与行业发展速度极不平衡,容易造成公众对于这个行业的误解。科普需要多个渠道开展。价格战在短期内可能有助于积累用户,积累数据,但是如果不尽快建立用户对于各类产品合理的性价比概念,对于行业可持续发展是不利的。根据生命周期不同的需求和目前科技与行业发展阶段,应建立系列产品,建立合理的性价比。

基因与健康咨询和管理,前景广阔,需要临床、遗传分析、基因检测、数据管理、体检、健康管理等相关方专业人士,行业中相关机构加强交流,突破壁垒,减少gap,建立有序连接。

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